El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es otro motivo de indicación para cirugía bariátrica cuando la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) no es eficaz y la comorbilidad es importante. El SAOS se produce por la oclusión intermitente y repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño, lo que origina una interrupción completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo aéreo.
FACTORES DE RIESGO PARA SAOS
Los pacientes en riesgo o con síntomas de apnea obstructiva del sueño (AOS) deben ser estudiados en forma adecuada. En primer lugar debe aplicarse un cuestionario estandarizado y practicarse un interrogatorio sobre los hábitos de sueño y a partir de los resultados se pueden realizar pruebas específicas.
La prueba diagnóstica es la polisomnografía realizada durante toda la noche en un laboratorio de sueño.
Los factores de riesgo para SAOS son:
• Obesidad
• Hipertensión resistente
• Amplia circunferencia del cuello ( mayor a 43 centímetros en hombres y mayor a 40 centímetros en mujeres)
• Antecedente de accidente cerebrovascular
• Arritmias nocturnas
• Insuficiencia cardíaca
• Hipertensión pulmonar
¿COMO SOSPECHAMOS EL SAOS, CUANDO ACUDIR AL MÉDICO?
Se recomienda realizar estudios de screening en cualquier paciente que en el examen físico presenta una vía aérea superior angosta, o que presenta algunos de los siguientes síntomas:
• Ronquidos fuertes
• Episodios observados de apnea
• Episodios de jadeo o asfixia por la noche
• Sueño no reparador
• Cefaleas matutinas
• Fatiga inexplicable
• Cansancio excesivo diurno
Existe un cuestionario simple que se compone de 4 preguntas y 4 exámenes exploratorios que en inglés forman el acrónimo STOP-BANG:
• S – noring
– ¿Ronca tan alto que incluso podría escucharse desde otra habitación? SI / NO
• T – ired
– ¿Con frecuencia se encuentra fatigado o somnoliento durante el día? SI / NO
• O – bserved
– ¿Ha observado alguien que haga pausas al respirar mientras duerme? SI / NO
• P – ressure
– ¿Ha sido o es tratado de hipertensión arterial? SI / NO
• B – MI
– IMC mayor de 35 kg/m2 SI / NO
• A – GE
– Edad mayor de 50 años SI / NO
• N –eck
– Circunferencia cervical mayor de 40 cms SI / NO
• G – ender
– Género masculino SI / NO
3 o más respuestas afirmativas indican un riesgo de casi 50% de padecer SAOS mientras que si las respuestas son 2 o menos el riesgo es casi nulo.
¿PORQUÉ DEBE TRATARSE EL SAOS?
Desde un punto de vista clínico el SAOS se caracteriza por la triada hipersomnia diurna, ronquidos y pausas de apnea referidas por el cónyuge.
La reiteración de los despertares subconscientes al final de cada apnea se mantiene durante toda la noche y da lugar a la fragmentación del sueño que origina importantes manifestaciones neuropsiquiátricas con trastornos de la conducta y de la personalidad (síndrome depresivo, irritabilidad, paranoia, etc.), la pérdida de memoria, el deterioro intelectual y la disminución de la habilidad motora y de la destreza perceptiva. Pudiendo ser causa de causa de incapacidad laboral y de accidentes laborales y de tráfico.
Las apneas obstructivas también pueden ocasionar importantes alteraciones en el intercambio gaseoso intrapulmonar, que a su vez son responsables del mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y vasculocerebrales. La trascendencia de estas alteraciones es indudable en el caso de la hipertensión arterial, cuya prevalencia en el SAOS supera claramente a la encontrada en la población normal. De forma similar, en estos enfermos también es mayor la incidencia de arritmias cardíacas y de muerte súbita nocturna. La cefalea matutina, asimismo bastante frecuente esta ocasionada por la hipercapnia.
En el SAOS suelen observarse alteraciones endocrinas diversas, como la disminución de la libido y la impotencia sexual, que parecen tener su origen en una menor secreción nocturna de testosterona. La nicturia, muy frecuente e intensa en esta enfermedad.
Los criterios polisomnográficos habitualmente aceptados para establecer el diagnóstico de un SAOS se basan en los índices de apnea y de apnea-hipopnea que deben ser superiores a cinco o a diez, respectivamente, siempre y cuando se acompañen de un cuadro clínico compatible.
DIAGNÓSTICO DE SAOS
El diagnóstico de SAOS se confirma si el número de apneas por hora (índice apnea /hipopnea) en la polisomnografía o en la prueba domiciliaria es mayor a 15 en pacientes asintomáticos, o más de 5 en el paciente sintomático. Índice de apnea/ hipopnea (clasificación) -- De 5 a 14 indica SAOS leve
-- De 15 a 30 SAOS moderada
-- Mayor a 30, SAOS severa
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO
• El tratamiento con CPAP reduce en un 52% el riesgo de tener un accidente automovilístico fatal o no fatal a 10 años.
• También reduce en un 49% el número esperado de infartos a 10 años, y el riesgo de ACV a 10 años en un 31%.
• Ha resultado ser costo-efectivo en hombres y mujeres de todas las edades con AOS moderada a severa
TRATAMIENTO
La base del trtamiento es la CPAP, asociado a otras medidas
Consideraremos las siguientes opciones terapéuticas:
• Medidas higiénicas del sueño
. Conseguir una buena higiene del sueño es importante ya que la causa más frecuente de somnolencia excesiva durante el día es el mal hábito de sueño, por insuficiente o por irregular. Consideraremos también: la abstinencia de alcohol y tabaco, evitación de benzodiacepinas (si son necesarios inductores del sueño, se deberían utilizar hipnóticos no benzodiacepínicos) y el dormir en decúbito supino (aplicación de molestia física en la espalda si fuese necesario). Incorporar la cabecera 30° también puede ser útil.
• Dieta. La pérdida ponderal en pacientes obesos puede ser curativa. Reducciones del 10% del peso pueden disminuir el IAH y mejorar la sintomatología. Debemos recomendar dieta y cambio de estilo de vida a pacientes con IMC > 25. En pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40) se puede valorar la cirugía bariátrica en un contexto adecuado. El SAOS tiene una buena respuesta a la pérdida de peso tras la cirugía, pudiendo ser retirado el dispositivo de CPAP en un alto porcentaje de pacientes a los pocos meses.
FUENTE:
1.- The World Health Organization. Chronic respiratory diseases (Organización Mundial de la Salud, OMS. Enfermedades respiratorias crónicas), www.who.int/gard/publications/chronic_respiratory_diseases.pdf, consultado el 21/05/2015
2.- Obstructive Sleep Apnea – A guide for GP’s – Fundación Británica del Pulmón (British Lung Foundation, BLF) (NHS)
3.- Sleep breathing disorders – European Respiratory Society WhiteBook (capítulo 23 del Libro Blanco de la Sociedad Respiratoria Europea)
4.- Lloberes Patricia, Duran-Cantolla Joaquín y cols. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol 2011;47:143-56 - Vol. 47 Núm.3
