CINIB - Centro integral de nutrición Illes Balears

¿Qué sabes del estreñimiento?

El estreñimiento pasajero es frecuente tras una cirugía de la obesidad
El estreñimiento puede ser funcional o secundario

El estreñimiento es un alteración del hábito intestinal definido como una disminución en la frecuencia en la deposiciones que provoca que las heces sean demasiado duras y difíciles de expulsar. Con frecuencia, esta alteración del hábito intestinal se asocia a molestia o dolor abdominal y a algún grado de distensión abdominal.

El estreñimiento puede ser definido como funcional, cuando no se acompaña de enfermedades que puedan ser causantes en su aparición. El estreñimiento secundario, es aquel que esta relacionado con enfermedades metabólicas, neurológicas o sistémicas.
En el contexto de la cirugía de la obesidad, el estreñimiento es un efecto pasajero y muy frecuente que aparece tras la cirugía de obesidad del tipo restricción, concretamente tras la gastrectomia vertical. Su causa es obvia, la disminución de la ingesta reduce la formación de residuo fecal y este efecto es en la mayor parte de ocasiones, pasajero.

El diagnóstico clínico de estreñimiento con un trastorno de la defecación se ha establecido por un panel de expertos, en el contexto de los denominados criterios de Roma, debiendo cumplirse, dos o más de los criterios para llegar al diagnóstico:

  • Menos de tres deposiciones por semana,
  • Esfuerzo excesivo para realizar deposición,
  • Heces duras,
  • Sensación de evacuación incompleta,
  • Sensación de obstrucción anal,
  • Relato de maniobras manuales para facilitar la evacuación.

En un estudio realizado en nuestro país, la prevalencia de estreñimiento varia entre el 14-29,5%, dependiendo de loas criterios diagnósticos. La prevalencia es mayor en mujeres que en hombres.

Entre las causas que hemos denominado como secundarias hay que destacar el consumo de fármacos, puesto que la mayoría de los pacientes atendidos están polimedicados.
Los analgésicos (opiáceos y AINES) y los anticolinérgicos, entre los que destacaríamos a los antidepresivos, se encuentran entre los fármacos que más comúnmente producen estreñimiento.
Por lo tanto, en la práctica diaria, siempre debe descartarse en la posible toma de algún fármaco, a la hora de evaluar al paciente estreñido.
Enfermedades endocrinas y metabólicas pueden ser motivo de estreñimiento, por su frecuencia relativa cabe destacar, entre ellas, la diabetes y el hipotiroidismo. En un estudio poblacional, entre el 20 y el 44% de los pacientes diabéticos presentaban estreñimiento o utilizaban laxantes de modo habitual. La etiología sugerida causante del estreñimiento en este grupo de pacientes se relaciona con la alteración del reflejo gastrocólico o la neuropatía del intestino grueso. El estreñimiento es uno de los síntomas más frecuentes del hipotiroidismo. Se debe al del peristaltismo intestinal relacionado con el enlentecimiento del metabolismo que produce la enfermedad.
Las alteraciones neurológicas, tanto del sistema nervioso central como periférico, frecuentemente se acompañan de una disminución de los movimientos intestinales y se relacionan con estreñimiento. Es habitual que los pacientes que padecen enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple o lesiones medulares presentes trastornos del hábito deposicional.

Con respecto al estreñimiento relacionado con la cirugía de la obesidad. Muchos grupos quirúrgicos optimizan a los pacientes con dietas proteicas antes de la cirugía, a lo que se suma una ingesta limitada los días posteriores a la misma. En el contexto de la cirugía bariatrica, la formación de residuos es mínima dada la limitarción de la ingesta oral y la incorporación de los alimentos sólidos, semanas después de la cirugía. Por ello y en este sentido, este tipo de estreñimiento no es una enfermedad, sino parte de un grupo de síntomas con una pasajeros relacionado con este tipo de procedimiento. A los pocos meses el paciente retorna a su hábito deposiciones normal.

En el diagnóstico de un estreñimiento, la colonoscopia tiene un papel relevante, especialmente en aquellos pacientes en los que existe un hábito deposiciones alterado. Es la técnica de elección ante la sospecha de un estreñimiento secundario a lesiones del colon. Todos los pacientes que presenten síntomas o signos de alarma, como pérdida de peso no justificada, presencia de sangre en heces (macroscópica o sangre oculta), anemia, masas abdominales, inicio de los síntomas a partir de los 50 años de edad e historia familiar de cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria crónica intestinal deben ser revisados mediante esta prueba.
Sin embargo, los pacientes sanos con estreñimiento que no tienen síntomas o signos de enfermedad orgánica, no requieren ningún estudio complementario específico y pueden iniciar tratamiento asumiendo que estamos ante un estreñimiento crónico funcional.

Clásicamente se ha recomendado la ingesta de líquidos para favorecer la frecuencia de las deposiciones. No hay estudios que evalúen el beneficio del incremento de la ingesta de líquidos de forma aislada frente al estreñimiento. La ingesta de líquidos sólo ha demostrado eficacia cuando se asocia a tratamiento dietético con aporte de fibra. El sedentario contribuye y predispone al estreñimiento y aunque no hay evidencias de que el ejercicio físico sea útil para mejorar el estreñimiento crónico, si que ésta actividad contribuye a disminuir los síntomas asociados (distensión abdominal y meteorismo).
Ambas medidas higiénico-dietéticas son recomendables en el contexto de un postoperatorio bariátrico y deben ser implementadas desde el primer mes tras la recuperación.

Tipos de laxantes
Existen muchos tipos de laxantes que deben ser usados a criterio médico por sus distintos mecanismos de acción.
En el primer periodo de una cirugía de la obesidad, debido a la restricción inicial de alimentos, se provoca un estreñimiento ocasional. La limitación de la ingesta impide la utilización de laxantes con fibra y son más útil, a nuestro criterio, la administración tópica de Citrato/Lauril sulfoacetato al actuar como un laxante de tipo osmótico.
Algunos pacientes precisan tratamiento con enemas de limpieza (1500 ml de agua en 25 minutos), enemas comerciales (140- 250 ml de enemas salinos o minerales) y/o supositorios de glicerina o de bisacodilo, con el fin de evitar la impactación de heces en el recto.

Los laxantes durante un periodo postoperatorio deben ser utilizados con precaución. Sus efectos pueden limitar su uso en este contexto. Los principales tipos laxantes y sus mecanismos de acción son:

  • 
Laxantes formadores de masa. 
Son laxantes formados por fibra que actúan incrementando la masa fecal. La fibra no se absorbe en el intestino delgado llegando al colon donde es fermentada por bacterias colónicas produciendo gas. El exceso de fibra produce frecuentemente en los primeros días flatulencia, distensión abdominal y meteorismo por lo que los pacientes deben ser advertidos. Estan indicados en el estreñimiento crónico funcional (sin síntomas de síndrome de intestino irritable).
  • Fibra dietética La ingesta de salvado de trigo y de pan de centeno (laxante insoluble) incrementa la frecuencia de las defecaciones y disminuye la dificultad defecatoria. La eficacia del salvado de trigo es mayor si se asocia a una ingesta mínima de 2 litros de agua.
  • Laxantes osmóticos. Son los laxantes empleados con más frecuencia por su seguridad y efectividad, su efecto, se basa fundamentalmente en la capacidad de extraer y retener el agua en la luz intestinal por ósmosis. La lactulosa, es eficaz en el tratamiento de pacientes con estreñimiento crónico. El hidróxido de magnesio, es un laxante utilizado en el tratamiento de pacientes con estreñimiento; está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal y puede causar hipermagnasemia.
  • Laxantes estimulantes. Actúan induciendo la actividad motora de transporte del colon (ondas propagadas). Los más utilizados son el picosulfato sódico y el bisacodilo. Constituyen una buena alternativa a pacientes que no responden o no toleran el tratamiento con laxantes osmóticos. Pueden administrarse largos periodos de tiempo con precaución y no hay datos que soporten toxicidad en mucosa ni en plexo mientérico colónico.
  • Laxantes emolientes. El efecto laxante se debe a que producen una emulsión de heces con lípidos y agua. El aceite de parafina puede producir neumonía lipoidea por aspiración y malabsorción de vitaminas liposolubles.

Concluyendo el estreñimiento en el contexto de la cirugía de la obesidad, es ocasional y pasajero. Su tratamiento incluirá medidas higiénico dietéticas incentivando la ingesta de líquidos y el uso de laxantes osmóticos por vía rectal.

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